2012-2015年多所中医医院等级创建与医疗质量持续改进工作总结

2012-2015年多所中医医院等级创建与医疗质量持续改进工作总结

一、等级创建与核心发展成果

（一）张家界市中医医院三级中医医院创建成效

2012年10月，张家界市中医医院通过国家中医药管理局三级中医医院评审，成为张家界地区首家三级中医医院。数据显示，该院创建周期内核心指标显著提升：2008年仲景楼投用后业务收入从3000万元增长至2012年的7000万元，增幅达133.3%；2012年9月华佗楼正式投用，进一步优化诊疗空间布局，为等级创建奠定硬件基础。

创建过程中，该院构建“领导小组-创建办公室-科室”三级责任体系：以院长为组长的创建领导小组实行例会制，每月收集整理创建进展；抽调4名骨干组成创建办公室，直接对接各职能科室与临床医技科室；将《三级中医医院评审标准与细则》分解为128项具体任务，明确科室负责人为第一责任人。2012年7月攻坚阶段，全院取消双休日与节假日，通过“人人过关”式培训实现中西医操作考核合格率100%，优势病种诊疗方案掌握率100%，最终以全项达标成绩通过评审。

（二）县级中医医院二级等级巩固成果

1. 某县中医医院（2015年数据）

该院现有职工242人，其中县专业技术拔尖人才1人、中医研究生1人、在读中医研究生1人，副高职称4人、中级职称54人；开设内一科、内二科（儿科）等6个病区，脑病科、肺病科等特色临床科室，开放床位138张。中医妇科、骨伤科为自治区基层中医民族医重点专科，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。设备配置方面，拥有螺旋CT、彩超等10万元以上大型医疗设备30余台，中医诊疗设备涵盖11大类27个品种，可开展甲状腺次全切除术、腰椎间盘髓核摘除术等32项中西医结合技术，其中无痛胃肠镜检查、镇痛分娩术为全县率先开展项目。

2. 富源县中医医院学科建设进展

该院2015年完成市级中医特色专科扩容，在原有骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科基础上，新增针灸科为省级暨市级重点中医专科建设单位；全院设立10个非药物中医适宜技术治疗区，推广使用23项特色服务项目，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例达15.2%，超出≥10%的标准要求。

二、医疗质量持续改进实施体系

（一）制度框架与监控机制

依据国家中医药管理局《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，多所医院构建“全面质量管理+全程质量控制”体系，严格执行12项医疗核心制度（首诊负责制度、三级查房制度等）。以某县中医医院2015年方案为例，其监控体系遵循PDCA循环理论（计划-执行-检查-处理），分为四层管控：

- 月度监控：由医务科、护理部等5个职能科室联合开展，重点抽查病案质量（甲级病历率目标95%）、抗生素使用（门诊使用率≤20%）、手术安全核查等，2015年抽查住院病历480份，整改率100%；

- 季度监控：由院长或分管院长牵头，结合院病案质量管理委员会评级结果，对全院医疗质量进行综合评价，2015年共出具4份整改意见书，问题解决率92%；

- 环节监控：对危重患者抢救、围手术期管理等关键环节动态跟踪，2015年危重患者抢救成功率达89.6%；

- 终末监控：实现患者诊疗活动完毕后质量总评覆盖率100%，并与科室绩效直接挂钩。

（二）重点领域整改措施

1. 临床输血管理规范化

严格依据《献血法》《临床输血技术规范》，某县中医医院2015年实现以下目标：24小时供血服务响应率100%，成分输血使用率98%，一次用血2000毫升以上会诊执行率100%；输血前安全检验、核对制度落实率100%，全年无输血感染事件。同时，定期开展冰箱消毒（每月1次）与细菌培养（每季度1次），血液出入库双签名符合率100%。

2. 病历书写质量提升

对照《病历书写基本规范》，医务科与病案室联合实施“三查三改”机制：查及时性（术后记录24小时内完成率100%）、查完整性（死亡记录24小时内完成率100%）、查规范性（上级医师签名率100%）。2015年某县中医医院甲级病历率达96.3%，较2014年提升3.2个百分点，消灭丙级病历；危重患者抢救记录补记（抢救结束2小时内）规范率100%，书面告知书归档率100%。

3. 抗菌药物专项整治

依据《抗菌药物临床应用管理办法》 ，多所医院实现门诊抗菌药物使用率≤20%、住院抗菌药物使用率≤60%、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率≤30%，使用强度（DDD）控制在40以下。其中，某县中医医院2015年处方点评1200张，抗菌药物处方合格率98.5%，较2014年提升2.1个百分点。

三、中医药特色优势建设关键举措

（一）人才队伍与学科建设

1. 人才引育成效

- 某县中医医院2014年引进全日制针灸专业硕士研究生1名，2014-2015年选派3名中医骨干参加自治区中医骨干培训，学成后成为脑病科、脾胃病科学科带头人；

- 武威市中医医院中医药人员占专业技术人员比例82.1%，拥有甘肃省中青年学术技术带头人2名、甘肃省名中医2名，2015年开展五级中医师承教育，1名省级学员顺利毕业；

- 富源县中医医院2015年组织全体医护人员中医“三基”考核，合格率100%，非中医类别医师中医药知识专项培训覆盖率100%。

2. 重点专科建设

某县中医医院2014年将骨伤科从外科独立，配备骨科床、肢体康复训练器等专用设备，中医综合治疗室使用率达90%，县域外患者占比提升至15%；壮医科在中期评估中获“良好”等次，开展壮医刺血、药物竹罐等特色技术12项，年服务患者3200人次。

（二）中医诊疗能力提升

1. 临床路径与诊疗方案推广

某县中医医院2015年全院10个临床科室共开展13个病种临床路径、18个优势病种中医诊疗方案，纳入临床路径管理患者占比达35%；内一科探索信息化系统管理临床路径，路径完成率从82%提升至91%。张家界市中医医院各科室严格执行中医诊疗方案，首次病程记录理法方药一致率100%，三级查房中医内容覆盖率100%。

2. 中医适宜技术与治未病服务

某县中医医院2014-2015年每月组织1-2次中医壮医药“三进”活动（进社区、进农村、进家庭），覆盖全县12个乡镇；成立适宜技术推广领导小组，2015年培训乡镇卫生院专业人员、村医180人次，带教示范针灸、刮痧等技术8项。同时，制定糖尿病、高血压高危人群中医治未病服务技术方案，2015年完成中医体检4800人次，提供干预服务3200人次。

3. 中医护理特色实践

多所医院实现“一科室一特色护理”：某县中医医院10个住院科室共开展20个病种中医护理方案，每科室中医护理操作技术≥5项，辨证施护落实率95%；武威市中医医院康复科开展针灸配合中药熏药护理，2015年脑卒中患者肌力改善有效率达87%。

四、自查发现的问题与改进方向

（一）共性问题梳理

1. 学科与人才短板

数据显示，某县中医医院学科发展不平衡，脑病科、骨伤科等重点专科与普通科室技术差距达30%；武威市中医医院中医类别执业医师占比60.2%，虽达标但高级职称人员仅占中医药人员的12%，人才梯队断层明显。

2. 中医药服务能力不足

富源县中医医院无本院中药制剂，与《中医医院建设标准》中“鼓励开发特色中药制剂”的要求不符；某县中医医院未开通远程中医技术指导业务，基层中医药服务延伸能力薄弱。

3. 管理与质控漏洞

武威市中医医院部分规章制度落实不到位，院感监测数据上报延迟率达8%；富源县中医医院信息系统缺失LIS系统（检验信息系统）、PAS系统（病理信息系统），影响诊疗效率。

（二）针对性改进路径

1. 人才与学科优化

制定“3年人才引育计划”，明确每年引进中医类研究生2-3名，选派5名骨干参加省级以上培训；重点扶持2-3个薄弱科室，通过“上级医院帮扶+院内师带徒”提升技术水平，目标2016年实现各科室技术差距缩小至15%以内。

2. 中医药服务延伸

富源县中医医院计划2016年启动中药制剂研发，首批开发3个特色制剂品种；某县中医医院申请远程中医技术指导平台建设，2016年实现与3家乡镇卫生院远程对接，覆盖率达30%。

3. 管理体系完善

武威市中医医院修订院感监测上报制度，将延迟率纳入科室绩效考核，目标控制在2%以内；富源县中医医院2016年投入150万元建设LIS、PAS系统，实现检验、病理数据与电子病历无缝对接。

五、总结

2012-2015年，多所中医医院通过等级创建与持续改进，实现医疗质量、中医药特色、服务能力三维提升。某县中医医院2015年门诊中药处方占比66.8%、非药物中医技术治疗占比15.52%，张家界市中医医院三级评审全项达标，均体现“以中医药特色为核心、以质量安全为底线”的发展路径。未来需聚焦学科均衡、人才梯队、服务延伸等问题，通过制度化、信息化手段，推动中医医院高质量发展。

（注：文中未标注具体名称的“某县中医医院”，均指代原文中未明确名称的县级中医医院，核心数据与原文保持一致。）

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