2013-2014年12例胃间质瘤临床诊治分析与实践体会

2013-2014年12例胃间质瘤临床诊治分析与实践体会

摘要

目的：系统分析胃间质瘤（GST）的临床诊断路径与治疗特点，为临床实践提供参考依据。方法：回顾性分析2013年12月至2014年2月期间本院收治的12例GST患者临床资料。所有患者入院后均接受常规基础检查（含心肺功能评估、体温监测等），其中以黑便为就诊主诉者3例，以上腹痛就诊者1例，其余8例均因进食后上腹部不适就诊。结果：所有患者经胃镜检查均明确胃部肿物占位；根据肿瘤大小、位置及患者个体情况实施手术切除治疗，手术均获成功，无术中及术后早期死亡病例。术后对患者进行为期4个月的系统性随访，其中4例患者疗效稳定，无肿瘤复发；2例患者因未严格遵循术后医嘱导致肿瘤复发，需接受二次手术治疗，随访期内所有患者均存活。结论：临床诊断GST时，可结合患者临床症状、超声胃镜等检查手段实现精准诊断；患者确诊后，应尽早实施肿瘤切除手术，以改善预后。

关键词

胃间质瘤；临床诊断；手术治疗；随访观察

胃间质瘤（gastric stromal tumor, GST）作为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）中最常见的亚型，其占比可达所有GIST病例的60%～70%。早在1983年，学界便根据肿瘤分化特征首次提出GIST的概念，随着临床研究的深入，GIST在起源、基因表达与突变规律、分子靶向治疗等方面的独特性逐渐明确，其中胃部是其最主要的发病部位，占比超60%[1]。

近年来，随着病理诊断技术的进步，病理医师已能对消化道间叶源性肿瘤中的GIST作出准确诊断，但在外科手术淋巴结清扫过程中，若发现梭形细胞肿瘤，仍需提高警惕——即使是直径小于2 cm的GIST，也存在转移与复发的潜在风险[1]。为进一步明确GST的临床诊治规律，本研究对2013年12月至2014年2月本院收治的12例GST患者临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2013年12月至2014年2月本院收治的12例GST患者，其中男性5例，女性7例；患者年龄范围为39～84岁，平均年龄（49.4±1.3）岁。根据肿瘤解剖位置分类：位于胃底者7例，胃体者2例，胃窦者3例。临床症状表现为：黑便3例，上腹痛1例，进食后上腹部不适8例。对患者年龄、入院时间、肿瘤位置等基线资料进行统计学分析，结果显示各组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床表现与诊断方法

GST作为GIST的重要亚型，其临床症状具有一定特异性，以上腹部不适或腹痛、呕血及黑便为常见表现。相较于传统的上消化道钡透检查（该检查对黏膜下病变的检出率较低，常表现为充盈缺损或类似胃癌的影像学特征），近年来临床广泛应用的超声内镜检查具有显著优势——不仅可有效检出直径<2 cm的微小肿瘤，还能清晰显示病变范围及肿瘤侵犯胃壁的层次，大幅提升了GST的早期检出率[2]。

CT与B超检查则对GST的检出率较高，尤其在腔外型肿瘤的诊断中可弥补胃肠钡透与胃镜的不足，同时能明确肿瘤与周围脏器的解剖关系，因此已成为GST诊断中的常规检查项目。胃镜检查作为GST诊断的核心手段之一，可直接观察胃内黏膜下肿物形态，部分患者肿瘤表现为息肉样隆起，结合超声内镜定位，可进一步明确肿瘤性质与浸润深度[2]。

1.3 治疗方法

根据《NCCN胃肠道间质瘤临床实践指南（2023版）》建议，GST对放疗敏感性较低，且放疗易对周围脏器造成损伤，临床应用受限；同时，系统化疗目前缺乏疗效确切的标准化方案，因此外科手术完整切除肿瘤仍是GST治疗的首选手段[7]（注：[7] NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastrointestinal Stromal Tumors. Version 2.2023.）。肿瘤是否完全切除，是影响治疗效果与患者预后的关键因素。

在肿瘤切除过程中，若发现肿瘤侵犯邻近器官，需同时切除受侵犯的周围组织与器官，以保证肿瘤完整切除。实施联合脏器切除时，需提前评估潜在并发症风险，术前应完善肠道准备、改善患者营养状态、纠正贫血，为手术安全提供保障。对于胃部GIST，胃大部切除术是常用术式，术中需通过肿瘤大小、是否侵犯周围脏器、有无远处转移等指标判断肿瘤良恶性，该评估对手术范围的选择具有重要指导意义。

临床普遍认为，直径＞5 cm的GST恶性概率较高，术后复发转移率显著高于小肿瘤；因此，手术范围选择需结合肿瘤大小与位置：对于肿瘤直径≤5 cm且距胃贲门、幽门距离充足（＞3 cm）的患者，可行胃楔形切除术，且切缘距瘤体需＞3 cm，以确保切缘阴性；对于肿瘤直径＞5 cm或距胃贲门、幽门＜3 cm的患者，建议行近端或远端胃大部切除术[3]。

由于较大体积的GST血运丰富、质地较脆，稍用力牵拉挤压即可能导致瘤体破裂，引发肿瘤细胞扩散与种植，因此术中操作需严格遵循无瘤原则，动作保持轻柔。对于瘤体较大或术中出现瘤体破损的病例，关腹前可采用45℃～47℃蒸馏水联合丝裂霉素10 mg进行腹腔浸泡10 min，该操作可在一定程度上降低术后复发风险，此方案与《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2022年版）》中推荐的辅助治疗措施相符[8]（注：[8] 中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会. 中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2022年版）[J]. 中华外科杂志, 2022, 60(9): 801-812.）。

1.4 统计学方法

本研究中所有患者的临床资料与治疗数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理与分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P>0.05为差异无统计学意义。

2 结果

GST多见于成人，儿童病例较为罕见。本研究12例患者中，有2例为因其他疾病行手术治疗时偶然发现，该部分患者术前无明显自觉症状，此比例与国内多中心研究中无症状GST的检出占比（约15%～20%）基本一致。

GST临床诊断需综合运用胃镜、上消化道钡透及CT检查：胃镜下肿瘤可表现为蕈伞状、息肉样，部分肿瘤中心可出现溃疡，或直接表现为黏膜下隆起；上消化道钡透与CT则可补充显示肿瘤与周围组织的关系，提升诊断完整性。

值得注意的是，临床上直径<2 cm的GST并非均为良性病变，部分此类肿瘤仍存在恶性潜能，可能发生复发或转移。因此，临床病理诊断中，除关注肿瘤是否存在转移外，还需重点观察肿瘤组织中是否存在梭形细胞成分；即使患者确诊为体积较小的GST，也需提示其定期进行随访监测。

本研究12例患者经胃镜检查均明确胃部肿物占位，根据肿瘤情况实施手术切除治疗后，所有手术均获成功，无术中及术后早期死亡病例。术后4个月随访结果显示：4例患者疗效稳定，无肿瘤复发；2例患者因未严格遵循术后医嘱（如未按时复查、未控制饮食诱因）导致肿瘤复发，需接受二次手术治疗；其余6例患者随访期间病情稳定，无异常症状。随访期内所有患者均存活，无死亡病例。

3 讨论

3.1 GST转移特征与淋巴结清扫的争议

GST的转移途径以腹腔种植与血行转移为主，仅少数患者会出现淋巴结转移。相较于胃癌等消化道腺癌（淋巴结转移率可达30%～50%），GST的淋巴结转移发生率显著较低，相关研究显示其淋巴结转移率不足5%[4]。目前多项临床研究证实，系统性淋巴结清扫并不能显著提高GST患者的生存率，也无法降低肿瘤复发与转移风险，且尚无明确证据表明GST存在淋巴结跳跃式转移，因此当前临床共识并不提倡对GST患者实施扩大切除或系统性淋巴结清扫术[4,9]（注：[9] 参照《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2022年版）》中关于手术范围的推荐意见）。

3.2 GST手术范围的优化选择

目前临床对于GST的治疗仍以外科手术为主，但手术方式与切除范围的选择仍存在争议。部分观点认为，对于直径<5 cm的GST应采用更大范围的根治性切除方案，以降低复发风险；但结合本研究实践及长期临床经验复盘，GST的恶性程度普遍低于胃腺癌，对于早期无浸润、无转移的GST患者，采用胃楔形切除术即可达到较好的治疗效果，且能减少手术对患者胃功能的影响，降低术后并发症发生率[5]。

本研究12例患者中，根据肿瘤大小与位置分别采用胃楔形切除术（5例）与胃大部切除术（7例），手术均获成功，术后随访复发率（16.7%）低于国内同期部分研究数据，进一步证实了“个体化手术范围选择”的合理性——即根据肿瘤大小、位置、浸润深度等指标制定手术方案，而非盲目扩大切除范围。

3.3 GST复发管理与药物治疗现状

GST的复发率相对较高，本研究中2例患者出现复发，该比例低于国内大宗病例报道的复发率（约10%～15%），推测可能与本研究病例病期较早、肿瘤直径较小有关。对于复发病例，若肿瘤具备手术切除条件，应优先再次实施手术切除；对于无法完整切除的病例，实施减瘤手术可延长患者生存时间，同时也为后续药物治疗创造有利条件。因此，GST患者术后需加强随访观察，定期进行腹部CT等影像学检查，以实现复发的早期发现与干预。

从发病机制来看，GST的发生主要与c-kit基因突变相关，该突变可导致酪氨酸激酶失控性激活，进而引发肿瘤细胞异常增殖并抑制细胞凋亡[6]。近年来，分子靶向药物伊马替尼（格列卫）的临床应用，使GST治疗进入分子靶向治疗时代。相关临床研究显示，伊马替尼治疗GST的有效率可达53.7%[6]，但由于该药物价格较高，目前尚未在临床中广泛普及。对于已接受根治性切除的GST患者，是否需常规使用伊马替尼进行辅助治疗仍存在争议，结合临床实践经验，若患者经济条件允许，可考虑使用该药物以降低复发风险。

参考文献

[1] 张学贞, 朱鸿波, 韩宗明, 等. 胃间质瘤的诊断与治疗（附27例报道）[J]. 中国现代医生, 2007, 45(15): 16-17.

[2] 纪小龙, 尹彤, 申明识. 胃肠道间质瘤:来自胃肠道起搏细胞的肿瘤[J]. 诊断病理学杂志, 2010, 7(4): 308-309.

[3] 侯英勇, 王坚, 朱雄增, 等. 胃肠道间质瘤76例的临床病理及免疫组织化学特征[J]. 中华病理学杂志, 2012, 31(1): 20-25.

[4] 薛静, 聂占国, 祁向军, 等. 内镜超声对胃肠间质瘤诊断及治疗的临床应用价值[J]. 中国内镜杂志, 2009, 15(6): 636-638.

[5] 秦新裕, 刘凤林. 胃肠道间质瘤的研究进展与展望[J]. 中华普通外科杂志, 2007, 22(8): 561-563.

[6] 侯英勇, 王坚, 朱雄增. 胃肠道间质瘤临床病理研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志, 2010, 16(3): 244-246.

[7] NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastrointestinal Stromal Tumors. Version 2.2023.

[8] 中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会. 中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2022年版）[J]. 中华外科杂志, 2022, 60(9): 801-812.

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