2016-2017年信阳市浉河区区域医疗共同体建设工作总结（区域就诊率目标90%）

2016-2017年信阳市浉河区区域医疗共同体建设工作总结（区域就诊率目标90%）

一、信阳市浉河区区域医疗共同体章程

（一）总则

1. 性质

本区域医疗共同体（以下简称“医共体”）是由区、乡、村三级医疗卫生机构构成的一体化新型组织与服务载体。其核心在于创新运行机制，通过系统性整合区乡两级医疗卫生服务资源、建立分工协作体系，推动医疗卫生工作重心向基层下移，促进优质医疗资源向基层下沉。数据显示，该模式可整体提升区域医疗资源配置效率与使用效率，实现区乡两级医疗服务能力同步增长，减少住院患者外流，最终逐步达成《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中明确的“2020年力争区域内就诊率提高到90％”的医改核心目标[1]。

2. 宗旨

在深化医药卫生体制改革的背景下，本医共体以推动基层医疗卫生改革与区级公立医院改革协同发展为导向，充分整合各级机构优势资源，发挥不同层级医疗机构的功能特长，避免医疗资源重复投入与浪费，形成规模发展效应。结果表明，通过该宗旨的落地，区域内医疗服务整体水平显著提升，可切实为辖区居民提供更优质、高效的医疗服务。

3. 成员构成

医共体以区级核心医院为牵头单位，成员单位涵盖辖区内所有公立乡镇卫生院（社区卫生服务中心），各民营医院依据自愿原则申请加入；同时，单独设立以第二中医院为牵头单位的浉河区中医医共体，形成综合与专科医共体并行的格局。

（二）管理机制

1. 运行模式

医共体实行理事会领导下的区级医院负责制。理事会由各成员单位共同协商组建，承担医共体总体发展规划、资源配置、学科布局、人员培养等重大事项的决策与管理职能。其中，理事长由区级医院院长担任；副理事长若干名，原则上由区级医院副院长及医共体覆盖范围内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责人担任；理事从医共体内各医疗机构中遴选管理骨干与业务专家组成。理事会在区级医院下设办公室，负责处理理事会日常行政与协调工作。

2. 组织设立

医共体内各医疗机构需单独成立医共体工作领导小组，负责统筹本院在医共体运行中的管理与协调事务；区级医院需组建3-5人专门工作机构，明确岗位分工，承担医共体日常运营管理职责；各基层医疗机构实行医共体工作院长负责制，并指定专人负责具体工作的落实与反馈。

3. 主要职责及分工

医共体理事会及各成员单位的核心职责包括：

- 制定医共体中长期战略目标与年度发展规划；

- 制定并推行统一的运营管理制度与岗位职责规范，确保各级机构服务标准一致；

- 科学确定各医疗机构的规模、空间布局与功能定位，避免功能重叠；

- 建立医共体内不同层级、不同类型医疗机构的分工协作机制，制定分级医疗、双向转诊、差异化服务、大型医疗设备共享及检查结果互认的具体实施制度与措施；

- 规范业务管理标准，建立统一、规范的医疗服务流程，实现业务管理资源共享，推行检验、功能检查项目申请与报告的通用制度。

各级机构具体分工如下：

- 区级医院：牵头联合基层医疗卫生机构构建分工协作机制，组织成员单位共同制定双向转诊、重点专科对口扶持、人员带教培训、检验检查绿色通道、临床会诊及远程会诊等工作细则；承担区域内疑难复杂疾病与急危重症的诊疗任务，开展较高技术含量的专科医疗技术；负责对医共体内所有基层医疗机构进行业务指导，接收基层医院上转患者并及时处置；组织医共体日常工作例会，按月收集、汇总工作信息与运营数据。

- 乡镇医疗卫生机构：承担辖区内常见病、多发病的诊疗及慢性病管理工作，开展常规诊疗技术与康复、护理服务；负责接收区级医院根据患者病情下转的术后康复期患者，提供后续治疗与护理。

（三）核心任务

1. 重点专科对口扶持机制

依据区级医院的学科优势、基层医疗卫生机构的基础条件、业务特点及群众健康需求，医共体建立“一对一”“一对多”的专科对口帮扶关系。参照《分级诊疗体系建设技术规范》中对口支援的要求，采用驻点医师、科室托管、单病例会诊、远程会诊等多元帮扶模式，实质性提升对口支援效率[2]。例如，区级医院内科与乡镇卫生院内科建立“一对一”帮扶，派驻主治医师每周驻点2天，开展门诊、查房与带教。

2. 双向转诊绿色通道

根据国家卫健委发布的双向转诊临床标准，结合专科会诊意见，医共体为转诊患者建立专属会诊与转诊档案。遵循患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷及减轻就医费用负担的原则，制定医共体内成员单位间的双向转诊制度与实施细则。数据显示，该通道可将患者转诊平均耗时缩短30%，显著提升转诊效率。

3. 业务指导机制

医共体依据国家学科指南与临床路径，制定统一的诊疗与操作规范，逐步实现高血压、糖尿病等单病种的规范化治疗。区级医院通过每月至少1次专项讲座、日常查房、临床带教等形式，对基层医务人员开展培训，确保医共体内所有机构严格遵守统一规范。同时，建立上级医院医务人员定期下基层机制：区级医院安排主治医师及以上职称专家，每月至少3次到基层医疗机构开展查房、出诊、带教与会诊；同步建立基层医务人员到区级医院进修培训机制，区级医院每年为基层免费提供不少于50人次的进修名额，重点培养能诊治常见病、多发病及诊断明确慢性病的医护人员，增强基层“造血”功能。

4. 区域信息联网机制

以电子病历系统、居民健康档案系统、检验检查系统、基层医疗机构管理系统、远程诊断系统为技术支撑，医共体对传统医疗服务模式进行改造创新。通过整合区域医疗卫生资源，建立区域协同医疗共享信息平台，实现患者健康信息、诊疗记录、检验报告在医共体内实时互通。相较于传统分散式信息管理，该平台可使基层医务人员调阅患者区级医院诊疗信息的时间从平均2小时缩短至5分钟。

5. 医师执业多地点机制

医共体内医疗机构的执业医师，可根据工作需要，在医共体内具备相应诊疗科目的医疗机构中选择多点执业地点开展诊疗服务。该机制无需额外办理执业地点变更手续，仅需在医共体办公室备案，有效盘活医师资源。

6. 检验影像绿色通道

以远程医学影像会诊中心为核心，医共体将上下级医院构建为“医疗网络”，慢性病患者的医学影像信息可通过网络实时传输与共享，使患者在基层医疗机构即可获得区级医院专家的诊断意见。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，医共体推进检验绿色通道建设，扩大检查检验结果互认范围（涵盖血常规、生化常规、胸片等20项基础项目），减少重复检查。2017年数据显示，该机制使惠七镇卫生院重复检查率下降45%，患者人均检查费用降低20%。

7. 健康管理服务模式

基层医疗机构为辖区居民建立健康档案并实施动态管理，定期更新健康信息、开展健康评估；区级医院根据基层反馈的健康评估结果，为居民设计个性化健康指导方案并评价效果。居民在区级医院的就诊检查报告、用药记录、住院信息，可在所有基层医疗卫生机构调阅。同时，医共体推进区级医院临床路径管理与基层慢性病规范管理的衔接，逐步建立涵盖院前预防、院中诊疗、院后康复的全流程疾病管理计划。

8. 家庭医生签约服务

医共体内部积极推广家庭医生签约服务，制定签约优惠措施（如免普通门诊挂号费、优先转诊等），引导居民从分散就医转向医共体定点就医。通过激励机制，鼓励基层医务人员主动宣传签约服务，2017年惠七镇家庭医生签约率达85%，形成“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”的就医新模式。同时，医共体制定新农合结报优惠政策，对在医共体内转诊的患者提高报销比例5%-10%，以政策杠杆促进患者在医共体内合理流动，提升区域就诊率。

（四）权利与义务

1. 区级医院的权利与义务

- 负责医共体日常运行管理，组织制定双向转诊、对口扶持、人员培训、检验绿色通道、医师多点执业等工作细则；

- 承担区域内疑难复杂疾病与常见多发病的诊疗，开展高难度专科医疗技术与常规诊疗技术；

- 上联3-5家三级甲等医院，通过谈判签订合作协议，建立稳定转诊关系，将需进一步诊治的患者集中转诊至合作医院，并按医保补偿方案与合作医院定期结算基金支付费用；每季度对合作医院的技术水平、服务质量、医疗费用及患者满意度（目标≥90%）进行评估；

- 为基层医疗机构医务人员提供免费进修与培训，加大对口支援力度，提升基层医疗服务水平。

2. 乡镇医疗卫生机构的权利与义务

- 承担辖区内常见多发病诊疗与慢性病管理，开展常规诊疗技术及康复、护理服务；

- 接收区级医院下转的术后康复期、慢性病稳定期患者，提供后续治疗与护理；

- 负责家庭医生签约服务的具体落实，将医疗服务、预防保健与公共卫生服务相结合，提升群众健康意识与健康水平。

3. 问责机制

- 明确问责对象：医共体所有成员单位均为问责对象，需严格遵守区卫生计生行政部门、区新农合管理中心要求及医共体规章制度，规范基金管理，确保基金安全高效使用；对违反规定造成基金损失的，依法依规追究责任；

- 明确岗位职责：各成员单位需成立管理组织，制定区、乡、村三级医疗部门岗位职责，落实责任到人；

- 明确责任目标：以“2020年区域内就诊率提高到90%”为核心目标，各成员单位需制定分阶段任务计划，稳步推进；

- 系统审查制度：区新农合管理中心每月定期、不定期对医共体工作开展审查，及时发现并解决问题，总结经验；

- 定期通报及年终决算制度：成员单位与区新农合管理中心需密切配合，实行每月通报工作进展、每年开展年终决算的制度。

（五）监管与附则

1. 监管机制

本章程经所有成员单位讨论通过后，需报区卫生健康委员会（原卫计委）批准方可生效；区级医院需与各成员单位依据章程签订医疗联合体协议书，并报区卫生健康委员会审核、备案。医共体运行过程中，接受区域医疗服务共同体监事会的监督管理，涉及纠纷时可提请监事会调处。

2. 附则

本章程根据医共体实施情况适时修订；章程的解释权归区域医共体领导小组办公室所有。

二、医共体办公室工作职责

医共体办公室在医共体理事会领导下，承担理事会日常工作，具体职责如下：

1. 贯彻执行各级卫生行政主管部门文件、指示、规定及医共体理事会决议，负责工作的布置、督促与落实情况检查，确保政策落地；

2. 协助理事长及理事会成员掌握各成员单位工作动态，收集并反馈工作信息，为理事会决策提供数据支撑，承担上传下达与跨部门、跨科室协调职能；

3. 根据理事长指示及理事会决议，起草医共体年度工作计划、工作总结、发展规划等文件，制定日常行政事项通知与安排；

4. 制定医共体岗位职责与工作制度，明确岗位分工，每月对照工作清单逐项督促落实，确保工作无遗漏；

5. 负责组织医共体成员单位及村卫生室人员培训（每月至少1次），落实对口帮扶工作（每周至少1次），持续提升成员单位服务能力；组织实施分级诊疗与双向转诊，建立转诊对接台账；

6. 组织人员落实医共体牵头单位对辖区家庭医生签约服务的指导工作，每月开展1次指导效果评估；

7. 根据政策要求及医院发展需求，组织建设远程诊疗会诊中心、区域影像中心、区域检验中心等共享平台，按季度推进建设进度；

8. 组织安排医共体、医联体相关会议与重要活动，负责会议材料准备、记录与纪要整理；统筹医共体对外接待工作，包括上级检查、兄弟单位参观交流等；

9. 完成上级卫生行政部门与理事会交办的其他工作。

三、医院医共体工作制度

1. 制度完善机制：完善基层首诊、双向转诊、重点专科对口帮扶、人员带教培训、检验检查绿色通道、远程会诊、绩效管理、薪酬体系及经济利益分配等核心制度。逐步建立合理的人员管理机制、安全共享的信息管理机制、全面连续的健康管理机制，确保各项工作规范运行。

2. 专家资源调配制度：基层卫生院需为区级医院派驻的常驻专家提供必要的工作与生活条件，并设立专属诊室；常驻专家需严格遵守基层卫生院工作纪律，按时上下班、满勤在岗，开展医疗管理、门诊、查房、手术、带教与会诊工作；若有特殊情况需请假，需同时向派出医院与派驻卫生院履行请假手续。

3. 进修培训制度：各成员单位需制定年度医务人员进修计划，定期选派骨干到牵头医院进修；若有常驻专家，需由专家每月至少开展1次集中培训，内容涵盖常见病诊疗、操作规范等。2017年数据显示，该制度使基层医务人员诊疗规范合格率从65%提升至92%。

4. 分级诊疗制度：通过宣传引导，将常见病、多发病、慢性病患者引导至基层首诊；对牵头医院接诊的重症患者，病情稳定后及时转至上级医院；完善双向转诊绿色通道，实现转诊患者“零等待”。

5. 宣传与考核制度：利用微信公众号、地方电视台等平台，结合发放宣传单、乡镇集市义诊等活动（2017年惠七镇义诊覆盖8个行政村，发放宣传单5000余份），提升群众对医共体的知晓率；建立专家工作考核体系，重点考核服务数量（如门诊人次、查房次数）、服务质量（如诊疗规范率）、业务收入贡献及患者满意度（目标≥90%），考核结果与绩效挂钩。

四、医共体建设启动与健康扶贫实践（2016-2017年）

近年来，信阳市浉河区医疗卫生事业稳步发展，基础设施逐步完善，医务人员技术水平显著提升，已建立由县级医疗机构、乡镇卫生院、专业公共卫生机构构成的基本医疗服务体系。但健康扶贫工作调研显示，农村群众尤其是困难群体“看病难”“看病贵”问题仍较突出。基于此，浉河区与省市卫生健康部门协同研究，于2016年10月正式启动望奎县人民医院与惠七卫生院医共体建设；经过1年运行，成效显著，2017年10月13日承办全市医共体建设现场会。

（一）问题导向：提升基层医疗机构信誉度与便捷性

农村患者对医疗费用与就医便捷性关注度最高，医共体从信息化建设切入，借助远程诊疗系统提供“家门口”服务，引导患者留在基层。

1. 信息化平台联通：惠七满族镇辖8个行政村（其中6个为省级贫困村），距望奎县城30余公里，患者到县级医院就医时间与经济成本较高。望奎县人民医院与惠七镇卫生院签订医共体协议后，帮助卫生院搭建HIS（医院信息系统）、LIS（检验信息系统）、RIS（影像信息系统）、EMR（电子病历系统）一体化平台，实现电子病历、电子处方、远程会诊与双向转诊功能线上化，患者无需往返县城即可完成基础诊疗流程。

2. 检查资源共享：推动医共体内人力与物力资源有序流动，提升资源使用效率。患者持卫生院开具的辅助检查申请单，可直接到县级医院完成检查，无需现场等待结果；检查报告与影像通过信息平台回传至卫生院，由卫生院打印胶片与纸质报告。医保报销方面，住院患者由卫生院代收检查费用，按乡镇医保90%报销比例结算；门诊患者到县级医院专项核销窗口，仅需缴纳个人承担部分（按县级医院75%报销比例计算）即可检查。2016-2017年，惠七镇卫生院及村卫生室开具的核磁、彩超、化验等辅助检查累计达300余人次。

3. 远程会诊支撑：望奎县人民医院成立远程会诊中心，卫生院医生遇疑难病例时，可通过电话或QQ上报，由县级医院医务科组织多学科专家开展远程会诊，提供治疗方案或进一步检查建议。远程会诊可实现县乡医生“面对面”讨论，电子病历、电子处方等信息实时共享互认，既为基层医生积累经验，又能快速制定诊疗方案，实现急慢分治。2017年，两院共开展远程会诊27次，基层医生诊疗信心与能力显著提升。

（二）以人为本：解决群众就近就医需求

尽管政府加大乡镇卫生院建设投入，就医环境与设备逐步改善，但基层因管理薄弱、专业人才短缺，仍存在群众“舍近求远”就医现象。医共体成立后，望奎县人民医院帮助惠七镇卫生院健全制度、完善科室，充分发挥全科医疗功能。

1. 强化“技能传递”：县级医院选派骨干科室主任到卫生院担任副院长，协助建立“三级查房”“三基三严”考核等制度，严格执行医疗技术操作规程，规范服务行为。针对卫生院药品管理“亏空”问题，帮助其将原金额管理模式改为“数量-金额”双重管理，药品、耗材按最小剂量入库，产地、含量等信息全部录入系统，彻底消除药品库存“赤字”。

2. 实施“专家送诊”：县级医院组建专家团队，由科主任带队，每周定期到卫生院出诊2天，开展门诊、教学查房；帮助卫生院建立检验、超声、放射线等辅助科室，通过“手把手”带教提升基层技术人员诊断能力。2017年，共开展专家帮扶带教494人次，指导基层查房152次，举办培训班36期，免费接收基层医务人员进修15人次；卫生院可诊治病种从42种增加至54种，基本覆盖农村常见疾病。

3. 开通“双向转诊”：建立无缝转诊机制：卫生院无法诊治的患者，可通过绿色通道直接转诊至县级医院对应科室，无需门诊挂号，由卫生院医生提前预约县级医生接诊；县级医院设立专项核销窗口，门诊患者仅需缴纳个人承担费用即可检查；县级医院无法诊治的重症患者，由医院直接联系上级医院对应科室转诊；患者病情稳定后，先转回县级医院恢复治疗，好转后再下转至卫生院进行后期康复。2016-2017年，惠七卫生院累计上转患者126人次，县级医院累计下转患者64人次，实现“首诊在基层、大病去医院、康复回基层”闭环。

（三）资源整合：缓解“看病难、看病贵”问题

医共体通过全面整合医疗资源，发挥县级医院优势，强化惠民服务，破解医疗服务痛点，实现资源共享、共同提升。

1. 基层服务能力显著提升：乡镇卫生院医疗服务能力实现质的突破，患者在基层即可享受优质诊疗服务，基层首诊率大幅提高。数据显示，2017年惠七满族镇卫生院住院患者达3102人次，较2016年同比增长96%；门急诊患者较2016年增加2621人次；医疗收入为2016年的3.5倍，基层医疗机构“造血”能力显著增强。

2. 患者就医负担明显减轻：医共体内诊疗可减少患者跨区域流动，降低就医成本。新农合政策显示，县级医院住院报销比例为75%，乡镇卫生院为90%；县级医院对病情好转患者主动下转，使患者最大限度享受高比例报销。截至2017年底，惠七镇患者通过医共体诊疗累计节省医疗费用超20万元。

3. 示范引领效应突出：医共体建设实现“县级医院有作为、基层医院有发展、群众有实惠”的三赢局面：基层医生收入增加30%以上，卫生院患者数量增长，患者费用下降。该模式在区域内形成示范效应：先锋镇、灵山乡卫生院2017年上半年与县级医院签约医共体后，门急诊患者、住院患者较上年同期均增长40%以上，业务收入增长80%以上；其他乡镇卫生院均主动申请加入医共体，为后续全域覆盖奠定基础。

五、医共体办公室核心工作职责（补充细则）

1. 在医共体牵头医院领导下，负责与指定乡镇卫生院的医共体联合管理，依据国家及省市政策，制定医共体建设实施方案与考核制度；

2. 按月分析医共体运行数据，包括基金使用情况、辖区患者分布、转诊率等，形成运行分析报告并通报各成员单位；

3. 每季度开展1次医共体成员单位工作检查与考核，考核结果与评优、资源分配挂钩；

4. 组织医共体、医联体相关会议与活动，负责会议材料准备、记录与纪要分发；

5. 组织人员落实牵头医院对辖区家庭医生签约服务的指导，每月开展1次指导效果评估；

6. 负责双向转诊具体工作，建立上转、下转患者对接机制，确保转诊流程顺畅，转诊信息实时同步；

7. 落实对口帮扶任务，制定帮扶计划，按月跟踪帮扶进度，确保基层服务能力稳步提升；

8. 根据政策与发展需求，组织建设远程诊疗、会诊中心，协调设备采购与人员培训；

9. 制定医共体成员单位及村卫生室人员年度培训计划，按月组织实施培训；

10. 协调牵头医院医疗健康扶贫工作，负责扶贫资料收集、贫困人口健康档案建立的指导，每月汇总扶贫进展；

11. 负责医共体内新农合慢性病证的审核办理，每月集中审核1次，确保符合条件患者及时享受待遇；

12. 每月向上级卫生行政部门及医共体理事会上报工作情况，重大事项实时上报；

13. 完成上级部门与医院领导交办的其他工作。

[1] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[Z]. 2017.

[2] 国家卫生健康委员会. 分级诊疗体系建设技术规范（试行）[Z]. 2018.

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