2002-2011年手部皮肤套状撕脱伤59例临床治疗与疗效分析

2002-2011年手部皮肤套状撕脱伤59例临床治疗与疗效分析

【关键词】手部皮肤套状撕脱伤；治疗方案；疗效评价；临床体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.126

文章编号：1004-7484（2013）-07-3618-01

手部皮肤套状撕脱伤是临床常见且严重的手部创伤类型[1]，其伤情具有解剖结构破坏复杂、治疗难度大的特点。随着显微外科技术的发展，此类创伤的治疗已形成多种术式，但目前尚未建立公认的标准化处理流程。我科于2002年12月至2011年12月期间，共收治该类患者59例，临床中针对不同伤情实施个体化治疗方案，最终取得满意疗效，现将具体治疗过程与临床体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组59例患者中，男性36例（占比61.0%），女性23例（占比39.0%）；年龄跨度为16～65岁，平均年龄28.6岁。从致伤原因分类，压面机致伤27例（45.8%），其他机器轧伤23例（39.0%），车祸致伤4例（6.8%），其他原因致伤5例（8.5%）。从损伤部位与范围划分，手掌背部皮肤撕脱伤35例，手指皮肤套状撕脱伤22例（涉及27指），全手撕脱伤2例。

1.2 治疗方法

临床治疗严格遵循“伤情导向、精准适配”原则，根据撕脱皮肤的解剖层次、撕脱范围及挫伤严重程度，选择对应治疗术式，具体如下：

1.2.1 吻合血管的皮肤回植术

该术式适用于撕脱皮肤内血管网结构完整、挫伤程度较轻的病例，本组共实施27例，其中手掌及手背部皮肤撕脱回植18例，手指皮肤套状撕脱回植9例。手术核心目标为通过血管吻合重建血液循环，实现撕脱皮肤原位修复，其操作逻辑符合丁自海等提出的“手部创伤修复需优先保障血供连续性”的解剖学原则[1]。

手术操作分四步进行：首先在显微镜下实施系统性清创，彻底清除创面异物与失活组织；其次剪除坏死的肌肉碎块及脂肪颗粒，将撕脱皮肤修整为阶梯状（边缘厚度逐步递减），减少缝合张力；随后精准定位血管断端，同步修复损伤的骨、肌腱及神经组织，若存在动脉损伤需优先吻合，确保血供充足；最后将皮瓣边缘静脉与近端静脉多部位吻合，保障静脉回流，创面放置橡皮引流条，皮肤缝合避免过密及张力状态。

术后采用疏松包扎，患肢抬高至略高于心脏水平并制动，同时实施“三抗”（抗凝血、抗感染、抗痉挛）治疗。对于无肌腱损伤的病例，伤后3天启动适度功能锻炼，预防组织粘连[2]。

1.2.2 反取皮回植术或游离植皮术

该类术式针对撕脱皮肤层次浅、无可供吻合血管但创面血运良好的病例，本组共12例。操作中先彻底清创，若皮肤挫伤较轻，将其修薄并戳制小孔后回植创面，加压包扎；若皮肤挫伤严重无法回植，则采用游离植皮加压包扎。

其中5例采用负压封闭引流（VSD）护创材料固定，术后持续负压吸引7天，吸引强度严格控制在0.02～0.04MPa。相较于传统加压包扎，VSD技术可通过持续负压清除分泌物、提升皮片贴合度，显著降低感染风险，这一优势与裴国献等在创伤修复中提出的“封闭环境促进组织愈合”理论相符[1]。

1.2.3 皮瓣修复术

当撕脱皮肤挫伤严重、无法重建血液循环，且创面存在肌腱或骨外露（无法采用植皮修复）时，需选择皮瓣修复术，本组共15例。具体术式选择如下：

- 全手撕脱伤2例：均伴随1～5指部分毁损，先去除毁损指节，采用一期双侧腹股沟皮瓣瓦合包埋，二期分指成形；

- 手掌手背撕脱伤5例：4例实施一期皮瓣修复，1例因创面污染严重，经清创换药后行二期修复；

- 单指撕脱伤5例：锁骨下皮瓣修复2例、甲瓣修复1例、腹股沟皮瓣修复2例；

- 多指撕脱伤3例（8指）：均采用腹股沟皮瓣修复，二期分指。

1.2.4 截指术

针对手指末节皮肤完全撕脱且患者主动要求截指的病例，实施截指联合残端修整术，本组共5例。手术严格遵循无菌操作，确保残端平整，降低术后感染与疼痛风险。

2 结果

2.1 吻合血管皮肤回植术疗效

18例手掌及手背回植病例中，撕脱皮肤成活率均达90%以上，外观与功能恢复满意；9例手指回植病例中，7例成活（成活率77.8%），2例坏死——1例经二期皮瓣修复痊愈（外观较回植差），1例再次手术截指修整。

2.2 反取皮回植或游离植皮术疗效

12例病例皮片均成活良好，无感染、坏死等并发症，功能恢复符合临床预期，患者满意度较高。

2.3 皮瓣修复术疗效

15例皮瓣均成活（成活率100%），3例因皮瓣臃肿行二次整形，4例行分指、虎口或指蹼成形术，1例行甲瓣移植，最终功能恢复可满足日常生活需求。

2.4 截指术疗效

5例均实现一期愈合，残端无感染表现，患者对残端外观与舒适度评价良好。

3 典型病例

3.1 病例1

女性患者，58岁，2003年5月右手被磨面机致伤，表现为腕部以远皮肤完全撕脱、指骨部分缺损，皮肤毁损无法回植。采用双侧腹股沟皮瓣瓦合一期包埋，4周后断蒂（皮瓣成活）；半年后行分指、虎口成形术，同步甲瓣移植再造拇指。术后1年复查，再造拇指两点辨别觉8mm，可完成写字、系鞋带等活动，患者自评满意。

3.2 病例2

男性患者，35岁，右手被剥树皮机致伤，手背皮肤逆行撕脱呈碎片样，伴2、3掌骨骨折、骨间肌挫伤（仅2、3掌骨背侧皮肤完整）。清创后骨折内固定，完整皮肤原位缝合（吻合2条静脉），其余皮肤碎片反取皮回植（碎纱加压包扎），皮瓣下放置引流条。术后遗留小创面二期植皮，半年后随访，手部外观自然，手指屈伸功能接近正常。

4 讨论

手部皮肤套状撕脱伤的治疗核心在于“伤情评估与术式适配”，需结合解剖学基础与临床实践制定方案。

传统手掌、手背逆行撕脱伤直接原位缝合坏死率高，其根源在于手部腕关节以远静脉瓣“深静脉向浅静脉开放”的解剖特点[2]：逆行撕脱导致动脉血供减少、静脉回流阻断，血液淤积引发皮肤肿胀，进而压迫动脉造成缺血坏死。而显微镜下清创联合血管吻合术可解决这一问题——显微镜操作提升清创彻底性，降低血管二次损伤风险；静脉吻合重建回流通道，避免血瘀滞，这与王树锋等在全手脱套伤治疗中提出的“静脉回流优先修复”结论一致[2]。

手指完全撕脱伤回植原理同断指再植，但需特别注意术后肿胀管理：手指皮肤薄，肿胀易压迫血管导致供血障碍，因此缝合需疏松，术后需密切监测肿胀程度，及时调整包扎松紧度。

皮瓣修复术是创面外露病例的必要选择，但术后易出现皮瓣臃肿、并指等畸形，需二次手术矫正。临床中应尽早封闭创面，避免组织坏死、肌腱粘连等继发损伤；对于皮瓣较厚的病例，可通过“远端逐步修薄”改善外观，提升功能恢复质量。此外，甲瓣移植、多组织组合移植等术式可进一步优化疗效，但对术者技术要求高，需患者充分配合并理解风险[1]。

游离植皮或反取皮回植疗效可靠，但传统术式存在积液、感染风险。VSD技术的应用有效解决了这一问题，其持续负压可同步实现引流与加压，提升皮片成活率，为该类病例提供了更优选择[1]。

综上，手部皮肤套状撕脱伤治疗需遵循“疗效优先、代价最小”原则：具备回植条件时应优先选择吻合血管回植术，该术式可保留原有皮肤特性，避免二次创伤，降低医疗费用，是目前最优方案；不具备回植条件时，植皮、皮瓣修复等可作为补充；对于高龄、基础疾病多且对手功能要求低的患者，截指残端修整术是安全快捷的选择。

参考文献

[1] 丁自海，裴国献. 手外科解剖与临床[M]. 济南：山东科技出版社，1993：350-358，147-150.

[2] 王树锋，张高孟，路培法，等. 五个组织瓣组合移植修复全手脱套伤伴五指缺损[J]. 中华手外科杂志，1999，15（4）：225-227.

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