2000-2010年128例下颌阻生智齿拔除术的临床实践与分析

2000-2010年128例下颌阻生智齿拔除术的临床实践与分析

阻生牙指因骨组织障碍、软组织阻力等多种因素，导致牙齿无法完全萌出，且后续无正常萌出可能性的牙体形态[1]。临床中，对于已明确无法正常萌出，且伴随龋坏、反复冠周炎发作，或已引发邻牙龋坏、牙根吸收，亦或压迫神经导致疼痛的阻生牙，需实施拔除术[2]；此外，因正畸治疗需求，或经评估可能成为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生牙，也需纳入拔除范畴。下颌阻生智齿是口腔科临床常见病症，受牙齿周围阻力差异及牙体解剖变异影响，拔除过程中常面临操作困难、牙根折断等问题，进而可能引发术后感染、局部肿胀、出血、下齿槽神经损伤等并发症[3]。基于此，本研究对2000～2010年间收治的128例下颌阻生智齿拔除病例展开系统性临床分析，旨在为优化临床操作提供实践依据。

一、资料与方法

（一）临床资料

本组128例手术患者中，男性72例（占比56.25%），女性56例（占比43.75%）；年龄区间为18～45岁，其中25～35岁患者占比最高，达62.5%（80例），该年龄段患者多因智齿萌出不全引发局部症状就诊。从阻生类型来看，近中阻生83例（占比64.84%）、远中阻生29例（占比22.66%）、水平阻生4例（占比3.13%）、垂直阻生7例（占比5.47%）、颊向阻生3例（占比2.34%）、舌向阻生1例（占比0.78%）、倒置阻生1例（占比0.78%），近中阻生为最主要类型，与临床常见阻生规律一致。

（二）治疗方法

1. 术前准备

所有患者术前均需完成影像学检查，常规拍摄X线牙片或下颌第三磨牙口外片，对于牙根形态复杂、与下颌神经管关系密切的病例，加摄口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT），以精准明确阻生智齿的位置、牙根分叉情况、根尖与下颌神经管的距离及角度关系。同时，根据Tronstad阻生牙阻力分析理论，从冠部阻力（软组织覆盖、骨组织覆盖）、根部阻力（牙根形态、根周骨密度）及邻牙阻力（与第二磨牙接触关系）三方面进行系统性评估，制定个性化拔牙方案[4]。术前需向患者详细告知术中可能出现的组织损伤、术后并发症（如疼痛、肿胀、神经损伤）及手术风险，对于水平阻生、倒置阻生等操作难度较大的病例，需让患者签署手术志愿书，明确医患双方权利与义务。

2. 麻醉操作

采用局部麻醉方式，麻醉前对术区进行常规消毒（使用0.5%聚维酮碘溶液擦拭3次）。麻醉药物选用2%利多卡因注射液混合1/10万浓度的肾上腺素注射液，实施下颌神经阻滞麻醉。该方案相较于传统无肾上腺素的麻醉方式，可使术中出血量减少30%～40%，显著提升术野清晰度，同时延长麻醉作用时间至1.5～2小时，为手术操作提供充足时间[5]。

3. 切开与翻瓣

手术切口设计严格遵循“术野充分暴露+组织损伤最小化”原则：对于高位阻生智齿，因牙体暴露程度较高，通常无需完整翻瓣，仅需对覆盖牙冠的软组织进行局部切开；对于中低位阻生智齿，需行标准翻瓣操作，切口自磨牙后三角区起始，沿颊侧延伸至第二磨牙颈部，再斜向下前方止于第一磨牙远中龈沟处。翻瓣时使用骨膜剥离器轻柔分离黏骨膜瓣，确保瓣体血供维持在良好水平，避免过度牵拉导致组织缺血[6]。

4. 去骨与拔牙

无骨质覆盖的阻生牙可直接进行拔牙操作；对于冠根骨阻力显著的阻生齿，需根据骨阻力的具体位置与大小，使用高速涡轮机或骨凿适度去除覆盖牙体的骨组织。若需行牙体劈开术，需先在牙冠发育沟处用涡轮机磨出深度为2～3mm的沟槽，再用骨凿沿沟槽方向轻轻敲击，避免因盲目劈开导致牙根折断。拔牙过程中需使用牙挺精准插入牙槽窝间隙，缓慢增隙后挺松牙齿，不可用力过猛，以防引发下颌骨骨折、舌侧骨板骨折或邻牙损伤。

5. 拔牙创处理

牙齿拔除后，首先使用刮匙彻底清除拔牙创内的残余骨屑、破碎牙块及根尖肉芽组织，确保创内无异物残留；随后用生理盐水反复冲洗拔牙创（冲洗次数不少于3次），消除创内厌氧环境，降低感染风险。检查创面无活动性出血后，放置碘仿明胶海绵（规格为1cm×2cm），该材料兼具止血性与生物相容性，可被组织逐渐吸收，同时能占据牙槽窝空间，减少血液渗出。最后挤压颊舌侧牙龈，使创面黏膜对位缝合，放置无菌棉卷让患者咬合30分钟止血。术后医嘱明确：手术当日禁止漱口、刷牙，避免用舌尖舔舐创面；口服阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）预防感染，连续服用3～5天；术后5～7天复诊拆线。

二、结果

本组128例患者中，127例实现阻生智齿完整拔除，拔除成功率达99.22%；仅1例因牙根存在3个独立侧支根（影像学检查未完全显示），导致术后遗留少许残根（残根直径均小于2mm），经随访观察，残根未引发感染、疼痛等后续并发症。

从手术操作时间来看，整体区间为5～120分钟：垂直阻生、颊向阻生等简单类型阻生牙，平均操作时间为12分钟；近中阻生、远中阻生等中度复杂类型，平均操作时间为28分钟；水平阻生、倒置阻生等复杂类型，平均操作时间为65分钟，操作时间差异主要与阻生类型及阻力清除难度相关。

术后并发症发生情况如下：拔牙创局部感染7例（占比5.47%）、轻微肿痛62例（占比48.44%）、肿痛明显18例（占比14.06%）、干槽症2例（占比1.56%）、术后出血3例（占比2.34%）、下齿槽神经损伤2例（占比1.56%）、下颌骨骨折1例（占比0.78%）、颞下颌关节脱位1例（占比0.78%）。所有并发症经针对性处理后均得到有效控制，无严重后遗症。

三、讨论

顺利拔除智齿、降低并发症发生率的关键，在于术中根据阻力类型采取合理的祛除策略，而这一前提是完善的术前评估与准备。手术切口大小、去骨量控制、操作时长及拔牙创处理质量，是影响智齿拔除术后愈合成效及并发症发生率的核心因素——这一结论与Pogrel等学者提出的“阻生牙拔除术后愈合成效多因素模型”高度一致[7]。临床中，所有阻生牙拔除术均可能伴随不同程度的局部反应与并发症，但通过系统性术前检查、标准化术中操作及精细化术后护理，可显著降低并发症风险。

（一）关键操作环节优化要点

1. 麻醉与切口设计

下颌神经阻滞麻醉中加入低浓度肾上腺素，不仅能增强麻醉效果，还可通过收缩局部血管减少术中出血，使术野保持清晰，间接缩短手术时间，减少组织暴露引发的术后肿胀。切口设计需兼顾术野暴露与组织保护：远中切口不可过分偏向舌侧，以免损伤舌神经及舌侧丰富血管，导致术中出血增多、术后舌部麻木；颊侧切口不宜直达前庭沟底，需保留1～2mm黏膜组织，避免损伤颊脂垫，降低术后颊侧肿胀与张口受限的发生概率。

2. 阻力分析与拔牙方案

拔牙前需通过影像学检查与临床检查结合，完成全面阻力分析，避免在牙齿挺松后发现无法脱位再行劈开术——此类临时调整易增加牙根折断风险。对于牙冠发育沟不清晰或严重龋坏的牙齿，若预计用骨凿劈开难度较大，可优先使用涡轮机钻开牙体，或在牙冠上磨出深度适宜的沟槽后再配合骨凿劈开，该方法相较于直接劈牙，可使牙根折断率降低25%以上。

3. 拔牙创处理细节

拔牙创处理需注重“清创彻底+保护血凝块”：首先修正创缘突起的骨尖，避免术后压迫黏膜引发疼痛；其次用刮匙彻底清除创内残余组织，尤其是炎性肉芽组织，若残留则易导致术后出血与感染；最后通过冲洗、放置碘仿明胶海绵、对位缝合等操作，为血凝块形成与稳定创造条件。碘仿成分具有较强杀菌作用，对组织刺激性小，可减少创面渗出，促进肉芽组织生长；明胶海绵则能被血凝块吸附，占据牙槽窝空间，既缩小牙槽窝体积，又能预防感染与出血。

（二）并发症防治策略

1. 术中并发症处理

- 翻瓣出血：多因局部炎症未控制或切口偏向舌侧所致。术前需确保冠周炎等炎症完全消退（通常需消炎治疗3～5天），切口设计严格遵循标准路径，若术中出血较多，立即用浸有肾上腺素的棉球局部压迫3～5分钟，止血效率显著高于单纯纱布压迫。

- 邻牙损伤：主要由操作不当引发，如牙挺未插入牙槽窝内而以邻牙为支点撬动，或牙钳钳喙长轴与牙齿长轴不平行。术中需严格按规范操作，使用牙挺时确保支点位于牙槽骨而非邻牙，钳拔时先调整钳喙角度，确保与牙体长轴一致；若遇较大阻力，不可盲目用力，需重新评估阻力类型，改用去骨、劈牙等方式清除阻力。

- 牙槽骨骨折：多发生于舌侧骨板（该部位骨质较薄弱），常见于增隙、挺松或牙钳摇动过程中。操作时需控制力度，避免暴力操作；对于已折断且与骨膜附着面积超过50%的牙槽骨，需手法复位后保留，任其自然愈合；若附着面积不足50%，因血供不足难以存活，需用骨膜剥离器游离取下，防止形成死骨影响创面愈合。

- 下颌骨骨折：虽发生率低但后果严重，多发生于下颌角处（该部位骨质薄弱，若智齿为低位阻生，会进一步削弱下颌角骨强度），常与劈牙、去骨时外力过大或患者存在骨质疏松等全身因素相关。本组1例下颌骨骨折患者，有长期大量饮酒史（每日饮酒量超过200ml，饮酒史超过10年），术前检查提示轻度骨质疏松，在拔除断根时因用力不当引发下颌角骨折，术后立即行牙颌间结扎固定，3个月后骨折愈合良好。

- 神经损伤：主要涉及下牙槽神经与舌神经，常见原因包括麻醉注射时刺伤神经、拔牙时牙齿向深部移位进入下颌管。本组2例神经损伤患者中，1例为麻醉时注射针误伤下牙槽神经，1例为舌侧骨板折断压迫下牙槽神经，均给予维生素B1（10mg/次，3次/日）、维生素B12（0.5μg/次，3次/日）口服治疗，分别在术后4个月、6个月实现神经功能完全恢复。

- 颞下颌关节脱位：多因拔牙时张口过大、操作时间过长，或患者存在习惯性脱位史。本组1例脱位患者有颞下颌关节习惯性脱位史，术中因张口时间超过40分钟引发脱位，立即行手法复位，术后建议患者短期内避免大张口动作。为预防此类情况，对有习惯性脱位史的患者，术中需让助手全程托稳下颌部，控制张口度不超过3.5cm。

2. 术后并发症处理

- 疼痛与肿胀：轻微肿痛多为术后正常反应，可通过冷敷（术后24小时内，每次15～20分钟，间隔1～2小时）缓解；肿痛明显者可给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）口服止痛，同时继续服用抗生素预防感染。

- 术后出血：需先明确出血原因，本组3例出血患者中，2例为术中牙龈轻度撕裂未及时发现，术后创面渗血，经局部消毒后缝合止血；1例为牙槽窝内残留炎性肉芽组织，经彻底刮除肉芽组织后止血。

- 术后感染：本组7例感染患者中，5例为术前炎症未完全控制（因患者急于手术，未完成完整消炎疗程），2例为拔牙创内残留碎骨片。处理时需先清除创内异物，用3%双氧水冲洗创面，再放置碘仿纱条引流，同时调整抗生素方案（改用头孢呋辛酯片，0.25g/次，2次/日），平均治疗5天后感染控制。

- 干槽症：实质为拔牙创牙槽骨壁的感染，多与手术创伤大、拔牙窝过大、血凝块脱落相关，本组2例干槽症患者均为水平阻生智齿，手术时间超过90分钟，创伤较大。治疗时需在局麻下用刮匙清除创内腐败坏死组织与不良肉芽，用3%双氧水反复擦洗至创面清洁，再用生理盐水冲洗，最后放置碘仿纱条，10天后取出纱条，患者疼痛症状在处理后24小时内明显缓解。预防干槽症的核心在于减小术中创伤、保护血凝块，牙齿拔除后需挤压颊舌侧牙槽骨板复位，拉拢缝合牙龈以缩小拔牙窝，同时在牙槽窝内放置碘仿明胶海绵，降低血凝块脱落风险。

参考文献

[1] 邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 64.

[2] 王翰章. 中华口腔科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 2700.

[3] 邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 68-69.

[4] Tronstad L. Diagnosis and treatment of impacted teeth[J]. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1988, 65(3): 303-310.

[5] Malamed SF. Handbook of local anesthesia[M]. St. Louis: Mosby, 2004: 189-192.

[6] Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al. Contemporary oral and maxillofacial surgery[M]. St. Louis: Mosby, 2003: 215-218.

[7] Pogrel MA, Lee JJ. Complications of third molar surgery[J]. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 2000, 12(2): 287-298.

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