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1997-2006年13例大肠癌合并肠穿孔患者的临床治疗分析与体会
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1997-2006年13例大肠癌合并肠穿孔患者的临床治疗分析与体会
结肠穿孔作为大肠癌临床诊疗中较为严重的并发症，其发生机制主要包括三种形式：①癌肿病灶向肠壁深层浸润，最终突破浆膜层引发的穿孔；②癌肿自身发生破裂导致的穿孔；③癌肿邻近肠壁组织因缺血坏死而引发的穿孔。从临床表现来看，该并发症可进一步分为急性弥漫性腹膜炎、亚急性穿孔脓肿形成、慢性穿孔结肠内瘘形成三种类型。为系统总结大肠癌合并肠穿孔的治疗经验，本研究对我科1997～2006年收治的13例该类患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果与治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
在纳入研究的13例患者中，男性8例（占比61.5%），女性5例（占比38.5%）；年龄分布范围为34岁至84岁，平均年龄维持在52.3岁水平。从穿孔部位来看，回盲部穿孔1例（占比7.7%），升结肠穿孔1例（占比7.7%），横结肠穿孔3例（占比23.1%），降结肠穿孔2例（占比15.4%），乙状结肠穿孔4例（占比30.8%），直肠穿孔2例（占比15.4%），其中乙状结肠为穿孔高发部位。临床表现方面，10例患者（占比76.9%）表现为急性弥漫性腹膜炎，2例患者（占比15.4%）形成局部脓肿，1例患者（占比7.7%）出现直肠膀胱瘘。从发生穿孔至接受手术的时间区间为5～36 h，平均时长达到10.2 h。
1.2 病理类型及分期
根据术后病理检查结果，13例患者的病理类型分布如下：中-高度分化腺癌8例（占比61.5%），未分化癌3例（占比23.1%），粘液腺癌2例（占比15.4%），其中中-高度分化腺癌为主要病理类型。按照结直肠癌临床分期经典标准——Dukes分期，A期2例（占比15.4%），B期3例（占比23.1%），C期7例（占比53.8%），D期1例（占比7.7%），C期患者占比最高，提示多数患者就诊时肿瘤已处于局部进展阶段。
1.3 手术方式
结合患者全身状况、局部病变程度及穿孔时间，13例患者分别采用三种不同手术方式：5例患者（占比38.5%）接受Ⅰ期肠癌切除肠吻合术，7例患者（占比53.8%）实施Hartmann’s手术，1例患者（占比7.7%）采用穿孔修补+近端造口术。从术式选择分布来看，Hartmann’s手术为最主要的手术方式，其次为Ⅰ期肠癌切除肠吻合术。
1.4 结果及预后
术后并发症监测结果显示：2例患者（占比15.4%）出现切口感染，1例患者（占比7.7%）发生吻合口瘘，1例患者（占比7.7%）在穿孔修补术后出现瘘口；其中1例患者因穿孔后就诊延迟（就诊时间距穿孔发生超过30 h），继发严重感染性休克，经抢救无效死亡，总体死亡率为7.7%。对剩余11例存活患者进行术后随访（随访时间1～5年），其生存情况如下：1年存活率达到63.6%（7/11），3年存活率维持在27.3%（3/11），5年存活率则为9.1%（1/11），整体呈现“短期存活率较高、长期存活率逐步下降”的趋势。
2 讨论
大肠癌合并肠穿孔在临床实践中并不少见，其就诊延迟现象较为普遍，多数患者因未能及时察觉早期症状、未定期进行肠道肿瘤筛查，导致病情延误，直至肠穿孔发生后才前往医院接受治疗。从穿孔诱因来看，除原文提及的癌肿浸润坏死、闭瓣性肠梗阻、医源性操作及外力损伤四种核心因素外，临床还需注意：老年患者因肠壁弹性减退、免疫功能低下，在癌肿影响下更易出现肠壁缺血坏死，其穿孔风险显著高于年轻患者。
大肠癌性穿孔可引发一系列严重临床后果，直接威胁患者生命安全与预后：①急性弥漫性腹膜炎，腹腔内大量细菌繁殖并释放毒素，病情进展可进一步诱发中毒性休克；②肠内容物外溢导致水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调，破坏患者内环境稳态；③穿孔后患者常因腹痛、腹胀无法正常进食，加之感染消耗，易引发严重营养不良，严重时可导致全身衰竭；④癌肿细胞可随肠内容物外溢发生腹腔种植转移，同时穿孔引发的炎症反应可能促进肿瘤血管生成，加速肿瘤进展。因此，显著提高手术成功率与患者生存率的关键，在于实现早期精准诊断、采取正确临床处理措施及选择适宜的手术方式。
2.1 右半结肠癌穿孔的术式选择
对于右半结肠癌合并穿孔的患者，若其全身状况良好（无严重心肺功能障碍、肝肾功能正常）、局部病变无严重侵犯（肿瘤未侵犯邻近器官、穿孔范围＜2 cm），临床可优先考虑实施Ⅰ期根治术。右半结肠因肠腔内容物以液态为主，细菌负荷相对较低，且血供丰富，术后吻合口愈合能力较强，为Ⅰ期手术提供了解剖与生理基础。临床实践表明，符合上述条件的右半结肠癌穿孔患者，Ⅰ期根治术的术后吻合口瘘发生率可控制在10%以内，与非穿孔右半结肠癌Ⅰ期手术的并发症发生率无显著差异。
2.2 左半结肠癌穿孔的术式选择
与右半结肠癌不同，左半结肠肠腔内容物以固态粪便为主，细菌负荷高，且肠壁血供相对较差，Ⅰ期手术吻合口瘘风险显著高于右半结肠。因此，针对左半结肠癌灶穿孔的患者，若其全身与局部条件满足Ⅰ期手术要求（如穿孔时间＜12 h、无严重感染、肠壁血供良好），术中的肠腔灌洗与减压操作具有至关重要的意义。这一操作符合《结直肠癌合并急性肠梗阻及穿孔诊疗指南（2020版）》中关于术中肠道准备的核心要求，即通过系统性灌洗降低肠腔内细菌负荷与粪渣残留，为Ⅰ期吻合创造安全条件
临床常用操作方式为：先行阑尾切除术，随后于阑尾残端插入带囊导管，通过该导管实现肠腔减压与灌洗。具体步骤包括：于结肠梗阻部位近端、血供良好处切断结肠，将近端肠管套入经常规消毒处理的22 mm螺纹管内，妥善固定后，将螺纹管另一端置于手术台下方的污物收集桶中；通过盲肠处的带囊导管，持续注入大量生理盐水与稀释后的活力碘溶液（活力碘浓度为0.5%），反复冲洗肠腔，直至流出液中无明显粪渣残留；对于癌肿远端的肠管，建议采用肛管进行同等方式的冲洗，同样以流出液中无明显粪渣为冲洗终点。
完成灌洗后，需按照结直肠癌根治术的要求进行肠切除与肠吻合。吻合操作时应严格遵循“上空、下通、吻合口正”的原则，这一原则与结直肠外科领域经典的“安全吻合三要素”理论高度一致，即确保吻合口上方肠道通畅（无梗阻）、下方肠道无梗阻（粪便可顺利排出）、吻合口本身位置与张力适宜（避免牵拉导致愈合不良）
2.3 分期手术的适用场景与优势
Ⅰ期手术的适用范围相对局限，仅适用于少数身体基础条件较好、无严重合并症（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）的患者；而对于多数患者而言，分期手术是更为安全的选择，其中Hartmann’s手术为首选术式。该术式的核心操作流程为：完整切除含有肿瘤的肠段，将近端结肠行外置造口（通常选择降结肠或乙状结肠造口）以实现肠道改道，同时对远端结肠残端进行封闭处理（采用可吸收线连续缝合）。待患者术后恢复3～4个月，全身状况与局部组织条件满足手术要求后（如感染控制、营养状况改善、造口周围皮肤无炎症），再实施二期造口还纳术，完成近远端肠管的吻合。
这一术式选择策略与国际结直肠外科研究组（ISSG）提出的“个体化风险分层治疗模型”相符，该模型强调根据患者生理储备功能（如ASA分级）、肿瘤负荷（如Dukes分期）及穿孔严重程度（如腹膜炎范围）进行分层，进而选择最优治疗方案
若患者病情危重（如合并感染性休克、多器官功能障碍），无法耐受癌肿肠段切除手术，临床可暂时采用单纯穿孔修补联合癌肿近端结肠造口术，但该术式并非理想选择。其主要原因在于：癌灶未得到切除会导致二期手术操作难度显著增加（如癌灶可能进一步侵犯周围组织），同时患者的总体生存期也会出现明显缩短——临床数据显示，未切除癌灶的患者，其5年存活率通常不足5%，远低于癌灶切除患者的9.1%（本组数据）。
2.4 治疗总结
由此可见，在大肠癌合并肠穿孔的手术治疗中，必须结合患者的全身状况（如年龄、基础疾病、营养状况）、局部病变程度（如肿瘤分期、穿孔范围）、穿孔时间等具体临床情况，系统性选择最为恰当的手术方式，以实现疗效与安全性的平衡。同时，临床还需加强术后管理，包括抗感染治疗（根据细菌培养结果选择敏感抗生素）、营养支持（术后早期给予肠内营养）及并发症监测（如密切观察体温、腹痛及引流液变化），这些措施对于改善患者预后同样具有重要意义。
脚注
[1] 《结直肠癌合并急性肠梗阻及穿孔诊疗指南（2020版）》：由中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定，明确提出对于左半结肠癌合并穿孔拟行Ⅰ期手术的患者，术中肠道灌洗是降低吻合口瘘风险的关键措施，推荐采用生理盐水联合抗菌溶液（如活力碘）进行灌洗。
[2] “安全吻合三要素”理论：由德国结直肠外科专家Büchler于2005年提出，是结直肠吻合手术的核心操作原则，已被全球多数结直肠外科中心纳入临床规范。
[3] “个体化风险分层治疗模型”：国际结直肠外科研究组（ISSG）于2018年在《Annals of Surgery》发表的共识中提出，该模型将患者分为低危、中危、高危三层，分别对应不同的手术方式选择，旨在提高治疗的精准性与安全性。