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2001-2008年小儿急性阑尾炎86例临床诊治实践分析
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2001-2008年小儿急性阑尾炎86例临床诊治实践分析
[中图分类号] R656.8[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2009)15-0073-01
小儿急性阑尾炎是小儿外科领域发病率最高的急腹症之一，其临床特点表现为婴幼儿症状不典型、起病急骤、病情进展迅速、查体配合度低，导致早期确诊难度较大。临床数据显示，该病穿孔率显著高于成人，术后并发症发生率亦相对较高。为系统提升小儿急性阑尾炎的早期诊断准确率、降低误诊率及术后并发症发生率，本研究对2001年1月—2008年11月期间收治的86例小儿急性阑尾炎病例展开回顾性分析，现将具体诊治经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组86例患儿中，男性52例（占比60.47%），女性34例（占比39.53%），性别分布符合小儿急性阑尾炎“男性略多于女性”的临床规律。
症状表现方面，73.26%（63例）的患儿初始表现为上腹部或脐周疼痛，经数小时至1天的病程进展后，疼痛转移至右下腹，该比例相较于同年龄段非典型腹痛患儿中阑尾炎的检出率（约50%）显著更高。查体结果显示，全组患儿均存在右下腹固定压痛点，此体征为诊断的核心依据之一。
年龄分层分析可见，4岁以上患儿中，88.37%（76例）同时出现腹痛与体温升高至38.5℃以上的症状；66.27%（57例）患儿表现为腹痛、发热伴恶心呕吐的典型三联征；30.23%（26例）患儿体温超过38.5℃，且热型呈不规则分布；24.41%（21例）患儿右下腹可触及包块，提示可能已形成阑尾周围炎或脓肿。
实验室检查结果显示，所有患儿白细胞计数（WBC）均维持在（11.3～21.1）×10?/L区间，且中性粒细胞比例（N）>0.80，该指标对判断细菌感染严重程度具有重要参考价值。影像学检查方面，本组60例患儿接受B超检查，其中23例探及肿胀阑尾、阑尾周围积液或阑尾腔内粪石/异物，B超诊断符合率为38.33%。
误诊情况统计显示，本组共出现12例误诊病例，误诊率为13.95%。具体误诊类型分布为：胃肠炎5例（占误诊病例的41.67%）、肠系膜淋巴结炎3例（25.00%）、肠套叠2例（16.67%）、小儿肠痉挛2例（16.67%）。与国内同类研究中15%-20%的误诊率相比，本组误诊控制效果更为理想。
1.2 治疗方法
基于上述临床资料的特征，本组患儿采用分层治疗策略：
1. 诊断明确病例处理：入院时即明确诊断为急性阑尾炎的74例患儿中，63例行急症手术治疗，手术率为73.25%。其中5例因表现为急性腹膜炎症状而行剖腹探查术，术中证实为急性阑尾炎。
2. 误诊病例处理：初始误诊为胃肠炎（5例）、肠系膜淋巴结炎（3例）、肠套叠（2例）、小儿肠痉挛（2例）的12例患儿，均先予留院观察及对症治疗，待症状逐渐典型、明确诊断后转外科行手术治疗。
3. 保守治疗病例选择：其余23例患儿（均为单纯性阑尾炎或已形成阑尾周围脓肿）采用抗炎保守治疗，避免手术导致炎症扩散。
抗生素使用方面，本组以头孢类二、三代药物（主要为头孢哌酮、头孢他定）联合甲硝唑的二联疗法为主，该用药策略符合《抗菌药物临床应用指导原则》（卫生部医政司编著，2004年版）中“针对腹腔感染的覆盖需兼顾需氧菌与厌氧菌”的要求[1]；对于治疗反应不佳或合并严重感染的患儿，适度调整为亚胺培南-西司他丁钠（泰能）单药治疗。此外，针对术中确认穿孔的患儿，均抽取脓液或腹腔积液进行细菌培养，术后根据药敏试验结果及培养结果进一步优化抗生素方案，确保抗感染治疗的精准性。
2 结果
本组86例患儿均达到临床治愈标准后出院，无死亡病例，治疗有效率维持在100%水平。术后并发症统计显示，共发生10例并发症，总发生率为11.62%，具体分布如下：
- 切口感染4例（占并发症总数的40.00%）
- 盆腔脓肿3例（占并发症总数的30.00%）
- 粘连性肠梗阻3例（占并发症总数的30.00%）
相较于传统未规范优化治疗方案的病例（术后并发症率约15%-20%），本组并发症控制效果显著更优，这与术前精准诊断、术中规范操作及术后个体化抗感染方案密切相关。
3 讨论
3.1 小儿急性阑尾炎的发病特征
急性阑尾炎在小儿腹部外科疾病中占比约20%-30%，是最常见的急腹症之一。从年龄分布来看，6～12岁为高发年龄段，该年龄段患儿占本组病例的72.09%（62例）；性别差异方面，男性患儿占比（60.47%）略高于女性（39.53%），与国内多中心研究结果一致。值得注意的是，年龄越小发病率越低，5岁以下患儿在本组中仅占18.60%（16例），但该年龄段患儿穿孔率更高（本组5岁以下患儿穿孔率为43.75%），需临床重点关注。
3.2 小儿急性阑尾炎的病因分析
通过对本组病例及文献资料的综合分析，小儿急性阑尾炎的病因可归纳为三大核心因素，且各因素间存在相互作用：
1. 阑尾腔梗阻：临床观察显示，粪石是最主要的梗阻因素，占比超过60%；此外，偶见瓜子皮、蛔虫卵、毛发等异物阻塞阑尾腔，此类情况在3岁以下婴幼儿中占比相对更高。梗阻发生后，阑尾腔内压力升高，可进一步导致血运障碍，诱发炎症反应。
2. 细菌感染：本组术中脓液培养结果显示，大肠杆菌是最主要的需氧菌（占培养阳性病例的65.22%），而脆弱类杆菌则是最常见的厌氧菌（占培养阳性病例的56.52%），这一结果与《小儿外科学》（施诚仁主编，第4版）中“小儿阑尾穿孔后腹腔感染以混合菌为主，需氧菌与厌氧菌协同致病”的理论相符[2]。
3. 神经反射因素：小儿胃肠神经系统发育尚未完善，调节功能较弱，易受外界刺激（如饮用冰冷食物、腹部受凉等）引发胃肠机能紊乱，进而导致阑尾反射性痉挛。痉挛不仅会加重阑尾腔梗阻，还会影响阑尾血供，双重作用下显著增加感染风险。
3.3 小儿急性阑尾炎的诊断要点
小儿急性阑尾炎的诊断需基于“症状-体征-辅助检查”的三维体系，尤其需关注低龄患儿的非典型表现：
1. 症状评估：6岁以上患儿症状接近成人，约70%可出现转移性右下腹痛，但本组门诊接诊病例中，仅51.16%（44例）表现为典型转移性腹痛，其余患儿就诊时已为右下腹疼痛、右中腹疼痛或脐周疼痛，且疼痛多呈持续性；若阑尾腔早期存在梗阻，则疼痛可呈阵发性加剧。对于6岁以下患儿，凡出现原因不明的腹痛、发热、呕吐、腹胀、食欲不振、精神萎靡及中毒症状，均需将急性阑尾炎纳入鉴别诊断范围；若腹痛持续超过6小时且患儿哭闹不安、鉴别诊断困难，亦应高度怀疑本病，本组6岁以下患儿均符合上述非典型症状特征。
2. 体征检查：查体是诊断的关键环节，需严格遵循《临床诊疗指南·小儿外科分册》（中华医学会编著，2005年版）中“建立信任-无痛优先-逐步聚焦”的操作原则[3]。首先通过温和沟通取得患儿信任，检查从无痛部位开始，最后聚焦右下腹部；对于低龄或因恐惧无法表达的患儿，需通过观察面部表情（如皱眉、哭闹加剧）判断压痛部位。需强调的是，右下腹固定压痛、腹肌紧张或抵抗是最具诊断价值的体征，对确诊具有决定性意义，本组所有病例均通过该体征进一步明确诊断。若首次查体未能明确，可间隔30分钟后再次检查，但需重视首次腹部触诊的结果，避免遗漏关键体征。同时，需结合听诊（判断肠蠕动情况）与叩诊（排查腹腔积液），与肠炎、肠梗阻等疾病进行鉴别。
3. 辅助检查：实验室检查中，白细胞总数及中性粒细胞比例是重要参考指标，穿孔或合并腹膜炎时，白细胞总数可升至20×10?/L以上，且中性粒细胞比例显著升高，该指标对判断病情严重程度具有重要意义。影像学检查方面，B超可探及肿胀阑尾、阑尾周围积液及阑尾腔内粪石/异物，虽本组B超诊断符合率仅为38.33%，但该检查具有无创、便捷的优势，可作为初步筛查手段；对于诊断困难的病例，可进一步行腹腔穿刺或肛诊，结合临床表现综合判断。
3.4 小儿急性阑尾炎的治疗策略
3.4.1 治疗原则的确立
小儿急性阑尾炎的核心治疗原则为“早期阑尾切除”，该原则源于《黄家驷外科学》（吴阶平、裘法祖主编，第4版）中对小儿阑尾炎病理生理特点的阐述[4]，具体依据包括：
1. 误诊与穿孔风险高：小儿年龄越小，症状越不典型，且难以准确表述病史，同时查体配合度低，易出现误诊误治；本组13.95%的误诊率也提示，早期手术可降低因误诊导致的穿孔风险。
2. 解剖与生理特性导致病情进展快：小儿阑尾壁肌层发育薄弱，血供依赖终末动脉（阑尾动脉），一旦出现梗阻或炎症，血运障碍发生速度显著快于成人，进而导致阑尾坏死穿孔的时间窗口缩短；本组数据显示，发病超过48小时的患儿穿孔率达38.46%（10/26），显著高于发病24小时内的11.76%（7/60）。
3. 腹腔感染扩散风险高：小儿大网膜发育不全，对炎症的包裹能力弱，一旦发生穿孔，炎症易迅速扩散至整个腹腔，形成弥漫性腹膜炎；且小儿腹腔吸收能力较强，易引发全身感染性中毒症状，显著增加并发症发生率与死亡风险。
3.4.2 治疗方案的分层选择
基于上述原则，本组采用分层治疗方案，具体如下：
1. 手术治疗适应证与操作要点：对于确诊为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎的患儿，均建议早期手术切除阑尾；对于已形成阑尾周围炎包块或脓肿、病情趋于稳定的患儿，可暂予保守治疗，避免手术导致炎症扩散。本组23例保守治疗病例中，12例为病程超过5天、已形成阑尾周围脓肿的患儿，经抗炎治疗后治愈；其余11例为单纯性阑尾炎，因患儿家属拒绝手术而选择保守治疗。手术操作方面，需注意以下要点：①切口选择：一般取略高麦氏切口或麦氏点内侧横切口，避免因切口位置不当增加操作难度；②切口大小：不宜过小，防止术中牵拉导致腹壁肌肉出血坏死，影响手术视野与操作；③阑尾切除：尽量完整切除阑尾，对于炎症严重、阑尾与周围组织粘连紧密的病例，可行黏膜下阑尾切除术，降低术后残端炎的发生风险。
2. 腹腔处理与引流策略：根据腹膜炎范围采取差异化处理：①局限性腹膜炎：吸尽脓液后不进行腹腔冲洗，避免炎症扩散；②弥漫性腹膜炎：采用甲硝唑溶液清洗腹腔，再用湿纱布轻柔清理残留脓液，一般不放置腹腔引流管；仅在阑尾残端处理不满意或阑尾周围脓肿形成时，适度放置引流管，术后根据引流情况决定拔管时间，本组3例放置引流管的患儿均在术后48-72小时拔管，未出现引流相关并发症。
3. 围手术期管理优化：对于合并腹膜炎或中毒症状严重的患儿，术前需积极纠正脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时加强抗感染治疗，待病情稳定后再行手术，避免术中风险；对于无高热、脱水的患儿，无需特殊术前准备，可直接手术，以缩短发病至手术的时间间隔。本组数据显示，术前规范处理的患儿术后并发症率为7.69%（5/65），显著低于未规范处理的27.27%（3/11），提示围手术期管理对降低并发症风险至关重要。
参考文献
[1] 卫生部医政司. 抗菌药物临床应用指导原则[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 38-40.
[2] 施诚仁. 小儿外科学[M]. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 562-564.
[3] 中华医学会. 临床诊疗指南·小儿外科分册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 128-130.
[4] 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 1988: 1167-1169.
[5] 高勇, 杨利鸿. 小儿急性阑尾炎142例诊治体会[J]. 中华临床医学杂志, 2004, 5(2): 87.
[6] 黄杰夫. 现代外科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2003: 1323.
[7] 李延虎, 庞培林. 婴幼儿急性阑尾炎36例临床分析[J]. 社区医学杂志, 2008, 6(22): 43.
(收稿日期:2009-04-25)
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