平安索赔申请书3篇

平安索赔申请书3篇
　　平安索赔申请书工程名称：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要下面是小编为大家整理的平安索赔申请书3篇,供大家参考。

　　平安索赔申请书篇1

　　工程名称：　　致：（监理单位）　　根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。　　索赔的详细理由及经过：　　索赔金额的计算：　　附：证明材料　　项目经理_____________　　日期_____________

　　平安索赔申请书篇2

　　申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在**年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于**年12月8日作出(**)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　申请人：尹XX

　　20**年x月x日

　　平安索赔申请书篇3

　　**保险公司：我叫**x，年龄x岁，所在学校****。20**年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费**x元，因我办理贵司保险，（保险单号****，保险名****，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：

　　年 月 日

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